CİLT BAKIMI İŞLEMİ İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU

​

Bu formdaki açıklamaların amacı sizi endişelendirmek için değil, uygulanacak işlemin öncesi - sırası - sonrası ve olası riskleri hakkında bilimsel çerçevede aydınlatmaktır. Lütfen dikkatlice okuyunuz. Soru veya anlamadığınız noktalar varsa, yardım isteyiniz.

​

1. Kişisel Bilgiler

 

Lütfen bu bölümü eksiksizce doldurunuz.

 

Ad:

Soyad:

Doğum Tarihi:

Cinsiyet:

Cep Numarası:

İmza:

 

​

2. Cilt Bakımı Uygulaması Nedir ve Ne Amaçla Kullanılır?

 

Cilt bakımı çeşitli cihazların, kozmetik ürünlerin ve/veya kimyasal soyucu ajanların deriye uygulanması ile deride soyma ve ardından başlayan yara iyileşme süreciyle de deride yenileme oluşturan özel bir işlemdir. Cilt bakımı işleminde kozmetiklerle cilt temizleme, ozonlu ya da ozonsuz buhar uygulaması, komedon press aleti, elmas başlıklı soyma, scrubber ile soyma, hidrodermaabrazyon (Innofacial), yüzeysel etkili ve düşük yoğunluklu kimyasal peeling, düşük yoğunluklu soğuk led lazer uygulaması, kozmetik içerikli yatıştırıcı ve nötralize edici ürünler gibi işlemler birlikte ya da tek başına uygulanır. Hangi tip işlem uygulanacağı mevcut deri sorunu, deri tipi ve sosyal-iş yaşamına göre belirlenir. Cilt bakımı uygulamalarımız deri kırışıklıklarında, akne izlerinde, deri lekelerinde, güneş hasarlarında ve yüz gençleştirilmesinde uzun yıllardır kullanılan güvenli ve etkili yöntemlerdir. Buna rağmen bu işlemlerin yan etkileri ve istenmeyen durumlar da oluşabilmektedir.  Cilt bakımı işlemlerinde soyma derinliği arttıkça orantısal olarak istenmeyen durum olasılığı da artmaktadır. Cilt bakımı işlemlerinin beklenen yan etkileri yeni deri oluşumunun sonuçlarıdır ve bu durum tehlikeli değildir. Tüm bu problemler genellikle kendiliğinden gerileyebilir. Cilt bakımı uygulamalarınız yüzeyel soyucu işlemlerdir ve yüzeysel soyma dışında orta ve derin soyma işlemleri sonrası yara bakımı tedavisi gereklidir. Tedavinin kötü sonuçlanma olasılığı vardır. İşlem ofis ortamında yapılır.  Cilt bakımı uygulaması tam olarak veya gelecekte oluşacak cilt sorunlarını ve kırışıklıkları engellemez. Bu yöntemler cildin süreç içinde devam eden yaşlanma belirtilerini değiştiremezler. Cilt bakımı uygulamalarımızın etkinliği için genellikle birden çok sayıda seansa ihtiyaç olur. Bazı durumlar da ise istenen kozmetik düzelme için başka ek uygulamaların veya doktor kontrolünde yapılan tedavilerin (cerrahi, lazer, dolgu, botoks vb.) birlikte kullanılması daha iyi sonuç verebilir.  Buna rağmen arzu edilen kozmetik sonucun her zaman elde edilemeyebileceği unutulmamalıdır. Bazen uygulama sonrası cilt lezyonları tekrarlayabilir.  Cilt bakımı işlemi sonucunda evde önerdiğimiz ürünlerle cilt bakım programlarınıza devam etmeniz gerekebilir.

 

​

3. Cilt Bakımı Öncesinde Dikkat Edilecek Hususlar Nelerdir?

 

Lütfen aşağıdaki soruları eksiksiz olarak yanıtlayınız.

 

1. Uygulama alanında veya vücudunuzda enfeksiyonunuz var mı?          EVET         HAYIR

​

2. Şeker gibi kronik bir hastalığınız var mı?          EVET         HAYIR

​

3. Alerji, bağışıklık sistemi veya romatizmal bir hastalığınız var mı?          EVET         HAYIR

​

4. Bir ameliyat geçirdiniz mi?          EVET         HAYIR

 

5. Aktif bir deri hastalığınız var mı veya uçuk ataklarınız olur mu?          EVET         HAYIR

​

6. Kanamaya yatkınlığınız var mı?          EVET         HAYIR

​

7. Hepatit (HBsAG, HCV) veya AIDS (HIV) pozitifliğiniz var mı?          EVET         HAYIR

​

8. Gebelik riski, gebelik ya da emzirme durumunuz var mı?           EVET         HAYIR

​

9. Son 1 hafta içinde herhangi bir ilaç kullandınız mı?          EVET         HAYIR

​

10. Son 3 gün içinde kan sulandırıcı ilaç (aspirin, kumadin vb) kullandınız mı?          EVET         HAYIR

​

11. Son 1 ay içinde herhangi bir dermatolojik ya da estetik işlem yapıldı mı?          EVET         HAYIR

​

12. Son birkaç hafta içinde güneş veya solaryum ile bronzlaştınız mı?          EVET         HAYIR

​

13. Daha önce bu işlemi yaptırdıysanız herhangi bir olumsuzluk oldu mu?           EVET         HAYIR

​

SORULARA EVET YANITI VERDİĞİNİZDE VEYA SORULAR DIŞINDA AÇIKLAMAK İSTEDİĞİNİZ DURUMLARI AŞAĞIYA YAZINIZ.

​

 

 

 

4. Cilt Bakımı Uygulaması Nasıl Yapılır ve Etkisinin Seyri Nasıldır?

​

• Cilt bakımı sırasında hafif bir yanma hissi ile karşılaşabilirsiniz, özellikle bazı hassas bölgelerde daha fazla olabilir. Çok rahatsız edici olursa haber vermeniz gerekir.

• Uygulama sırasında cildiniz kozmetiklerden ve kirlerden kozmetik ürünlerle arındırılacaktır.

• Daha başarılı bir uygulama için temiz cildinize ozonlu ya da ozonsuz buhar uygulaması yapılabilir.

• Komedon press ve vakumlu hidrodermabrazyon cihazları ile siyah noktalar ve gözenekler temizlenecektir. Bu temizleme sırasında küçük kanamalar ve yaralar oluşma ihtimalı vardır. Bu yaralar normal yara iyileşme sürecinde iyileşecektir.

• Gerek görülen durumlarda scrubber, elmas dermabrazyon, hidrodermabrazyon gibi cihazlarla ve/veya AHA, BHA ve çeşitli peelinglerle yüzeysel olarak cilt soyma işlemi yapılabilir.

• Cildinize kozmetik içerikli kremler, tonikler, serumlar uygulanabilir.

• Radyofrekans, galvanik akım, ultrason, soğuk uygulama, sıcak uygulama, titreşim masajı ve düşük yoğunluk led terapi gibi cihazlarla enerji bazlı kozmetik uygulamalar yapılabilir.

• Cilt bakımı seanslarına düzenli olarak devam edildiği ve evde uygun cilt bakımı ürünleri ile bakım yapıldığı takdirde cildinizde parıltılı ve canlı görünüm olacaktır. Gözeneklerde sıkılaşma yaşanacaktır. Leke, ton farklılığı, yağlanma, sivilce, kızarıklık gibi sorunlarda kişiden kişiye göre değişmekle beraber azalmalar olacaktır.

• Cilt bakımı bir tedavi değildir ve tıbbi müdahalelerde beklenen etkileri sunmaz.

• Seans araları ortalama en az 2 hafta aralıklarla olmalı, her seans sonrası size ne zaman gelmeniz gerektiği söylenebileceği gibi seanslarınızı size göre de ayarlayabiliriz.

​​​

​

​5. Cilt Bakımı Sonrası Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar Nelerdir?

 

• Uygulama sonrası soyulmaya başlarsa deri kesinlikle elle koparılmamalı, ovalanmamalı ve keselenmemeli, kendiliğinden dökülmesi beklenmeli.

• Uygulamanın ilk günü duş alınmamalıdır.

• İşlemden sonra estetisyeninizin önerdiği bakımlar dışında herhangi bir kozmetik krem/solüsyon veya işlem uygulanmamalı.

• Uygulama sonrası deride güneş hassasiyeti olur bu nedenle işlem sonrası doktorunuzun belirleyeceği süre boyunca mutlaka güneşten korunma ve SPF 50+ düzeyinde güneş koruyucu uygulanmalıdır.

• Beklenmeyen bir etki gelişirse lütfen uygulama yapan estetisyeninizi bilgilendirin.

​

​

6. Cilt Bakımı Uygulamasının Riskleri ve Yan Etkileri Nelerdir?

 

• Kısa süre hafif düzeyde deride ağrı, yanma ve hassasiyet, kızarıklık olabilir.

• Renk değişikliği: Cilt bakımı uygulamalarında renk açılması normal bir olaydır. Ancak her derinlikteki uygulamalar ile açık veya koyu renk değişikliği olabilir. Renk koyulaşması geçici veya kalıcı olabilir. Uygulamadan hemen sonra veya aylar sonra da gelişebilir ve sıklıkla neden uygulama sonrası güneşe erken maruziyettir. Güneşten korunma ve günlük güneş koruyucuların kullanımı renk değişikliği oluşmaması için oldukça önemlidir.  Cilt bakımı yapılan deri ile yapılmayan deri arasında renk farkı oluşabilir. Daha nadir olarak uygulama sonrası kalıcı renk açılması olabilir.

• Enfeksiyon

• İnatçı eritem (kızarıklık) ve gecikmiş iyileşme

• Skar (Nedbeleşme): Nadir bir komplikasyondur. Her ne kadar uygulama sonrası deride normal iyileşme beklense de anormal nedbeleşme hatta deriden kabarık olarak oluşabilen keloidal skarlar oluşabilir.

• Sivilce benzeri döküntü

• Alerjik reaksiyonlar: Uygulamada kullanılan ajanlar ile alerjik reaksiyonlar oldukça nadir olmakla birlikte oluşabilmesi ihtimal dahilindedir.

• Göz komplikasyonları: Uygulamada kullanılan kimyasalların uygulanması veya sonrasında uzaklaştırılması sırasında kimyasal gözlere kaçabilir, bunun sonucunda kimyasal hasar meydana gelebilir. Göz çevresi alanına uygulanan orta veya derin uygulama ile nadir olarak alt göz kapak çekilmesi görülebilir.

• Cilt bakımı uygulamasında birçok işlem gibi ilave veya bilinmeyen risk faktörlerinin bulunması olasılığının olduğu unutulmamalıdır.

​

​

İŞLEM YAPILACAK KİŞİNİN ONAYI

​

Bu işlem diğer kozmetik uygulamalar gibi yaşamsal öneme sahip değildir. Kozmetik işlemler cildinizde yer alan kırışıklık, çizgilenmeler, lekeler, izler, dövme, kılcal damarlar, saç dökülmesi, sarkmalar, çatlaklar, istenmeyen kıllar, nemsizlik veya hoşa gitmeyen yüz ve vücut görünümleri gibi olumsuzlukları azaltmak için yapılan tıbbi olmayan müdahalelerdir. Tam olarak anlaşılamayan nedenlerden ötürü, işlemin başarısı ve kalıcılığı beklenen sürelerden daha kısa olabilir. Ayrıca uygulamanın sonuçlarıyla ilgili herhangi bir garanti verilemez. Oluşacak yan etkiler merkezimiz tarafından değerlendirilecek ve iyileştirme (reçete düzenleme, tıbbi müdahale, acil müdahale) işlemleri merkezimiz anlaşmalı doktoru tarafından doktorun muayenehanesinde yapılacaktır. İstediğiniz zaman size verilmiş olan merkezimize ait iletişim kanallarından bize ulaşabilirsiniz.

 

• İznim olmaksızın tarafım üzerinde herhangi bir kozmetik müdahale, tıbbi müdahale, tedavi uygulanamayacağı bana anlatıldı ve anladım.

• Yukarıda CİLT BAKIMI uygulaması yapılmadan önce verilmesi gereken bilgileri içeren metni okudum. Uygulanacak yöntemin beklenen etkisini ve risklerini anladım.

• Ayrıca diğer uygulama seçenekleri, muhtemel sonuçları ve riskleri bana anlatıldı ve bu işlem hakkında bana yazılı ve sözlü açıklamalar yapıldı, gerekli uyarılarda bulunuldu ve anladım.

• Uygulanacak olan işlem seçenekleri ile ilgili ve bunların riskleriyle ilgili soru soracak durumda idim. Sorularım ve endişelerim beni tatmin edecek ölçüde tartışıldı ve cevaplandırıldı.

• Bana yapılacak işlemin etkinliğini değerlendirmek amacıyla, işlem öncesinde, sırasında ve sonrasında görsel materyal örnekleri (fotoğraf gibi) alınabileceği ifade edildi ve kabul ettim.

• Bana yapılacak işlem sonucunda hiçbir garanti verilmediğini anladım.

• Bu uygulamayı almam konusunda herhangi zorlayıcı bir davranışla karşılaşmadım.

• Bu koşullarda CİLT BAKIMI yaptırmayı ve bu uygulama için gerekli maliyeti ödemeyi kendi rızamla kabul ediyorum.

 

UYGULAMA YAPILAN KİŞİNİN

​

Adı ve Soyadı:

Tarih:

İmza:

​

​

UYGULAMA YAPAN KİŞİNİN

​

Adı ve Soyadı:

Tarih:

İmza:

​

​

UYGULAMAYA TANIK OLAN KİŞİNİN

​

Adı ve Soyadı:

Tarih:

İmza:

​

​