KALICI MAKYAJ (MİKROPİGMENTASYON) İŞLEMİ İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU

​

Bu formdaki açıklamaların amacı sizi endişelendirmek için değil, uygulanacak işlemin öncesi - sırası - sonrası ve olası riskleri hakkında bilimsel çerçevede aydınlatmaktır. Lütfen dikkatlice okuyunuz. Soru veya anlamadığınız noktalar varsa, yardım isteyiniz.

​

1. Kişisel Bilgiler

 

Lütfen bu bölümü eksiksizce doldurunuz.

 

Ad:

Soyad:

Doğum Tarihi:

Cinsiyet:

Cep Numarası:

İmza:

 

​

2. Mikropigmentasyon Uygulaması Nedir ve Ne Amaçla Kullanılır?

 

Kalıcı makyaj, saç simülasyonu, dermapigmentasyon, veya “kozmetik dövme işlemi” olarak da isimlendirilen mikropigmentasyon dövme işlemine benzer bir işlemdir. Steril ve tek kullanımlık bir iğne ile renk verici özelliği bulunan çok küçük boya tanecikleri cildin üst tabakasına zerk edilmesi işlemidir. Şu amaçlar ile uygulanmaktadır; seyrelmiş, bozuk, kısa kaşların şekillendirilmesinde, kaşlara yeniden şekil verilmesinde, tıbbi bir nedenle kaşı dökülenlerde, leke ve yara izlerinin kamuflajında, göz etrafına sürmeli görüntü vermek amacıyla, makyaj ihtiyacını azaltmak için, dudakları belirgin, dolgun göstermek, düzensiz dudak çevresini, asimetrik dudakları, eksik çatlak ve belirsiz dudak çevresini düzeltmek amacıyla, kaza, ameliyat sonrası şeklini kaybetmiş dudaklara şekil ve doğallık vermek amacıyla, dudakların renklendirilmesinde, yüzdeki asimetrilerin düzeltilmesinde, saç dökülmesine bağlı kelliklerde saçların kazıtılmış gibi görünmesini sağlamak amacıyla, vitiligo (ala) hastalığında deriye normal rengi görüntüsüne benzetmek için, meme başı bölgesi (areola) alınanlarda bu görüntüyü taklit etmek amacıyla.

 

​

3. Mikropigmentasyon Öncesinde Dikkat Edilecek Hususlar Nelerdir?

 

Lütfen aşağıdaki soruları eksiksiz olarak yanıtlayınız.

 

1. Uygulama alanında veya vücudunuzda enfeksiyonunuz var mı?          EVET         HAYIR

​

2. Şeker gibi kronik bir hastalığınız var mı?          EVET         HAYIR

​

3. Alerji, bağışıklık sistemi veya romatizmal bir hastalığınız var mı?          EVET         HAYIR

​

4. Bir ameliyat geçirdiniz mi?          EVET         HAYIR

 

5. Aktif bir deri hastalığınız var mı veya uçuk ataklarınız olur mu?          EVET         HAYIR

​

6. Kanamaya yatkınlığınız var mı?          EVET         HAYIR

​

7. Hepatit (HBsAG, HCV) veya AIDS (HIV) pozitifliğiniz var mı?          EVET         HAYIR

​

8. Gebelik riski, gebelik ya da emzirme durumunuz var mı?           EVET         HAYIR

​

9. Son 1 hafta içinde herhangi bir ilaç kullandınız mı?          EVET         HAYIR

​

10. Son 3 gün içinde kan sulandırıcı ilaç (aspirin, kumadin vb) kullandınız mı?          EVET         HAYIR

​

11. Son 1 ay içinde herhangi bir dermatolojik ya da estetik işlem yapıldı mı?          EVET         HAYIR

​

12. Son birkaç hafta içinde güneş veya solaryum ile bronzlaştınız mı?          EVET         HAYIR

​

13. Daha önce bu işlemi yaptırdıysanız herhangi bir olumsuzluk oldu mu?           EVET         HAYIR

​

SORULARA EVET YANITI VERDİĞİNİZDE VEYA SORULAR DIŞINDA AÇIKLAMAK İSTEDİĞİNİZ DURUMLARI AŞAĞIYA YAZINIZ.

​

 

 

 

4. Mikropigmentasyon Uygulaması Nasıl Yapılır ve Etkisinin Seyri Nasıldır?

​

​Mikro steril iğneler ile özel cihazı yardımıyla bu amaç için üretilmiş boyarlar cildin üst tabakasına uygulanır. Bu bir dövme uygulamasına göre daha yüzeyel tabakalara uygulanır. Uygulama bölgesinde oluşacak rahatsızlığı en hafife indirmek amacıyla yüzeysel anestezi uygulaması yapılabilir. Uygulama süresi cildin nemi ve elastikiyeti, kişinin hassasiyeti gibi faktörlere göre değişiklik gösterse de ortalama 2–3 saat sürer. Uygulamadan 3 veya 4 hafta sonra tekrar kontrol edilerek rötuş yapılabilir. Kalıcı makyajdaki boyalar kişiye göre ve dış etkenlere maruziyete göre değişmekle beraber yüz bölgesine yapılan kalıcı makyaj sonrası 8 ay ile 2 yıl, saç bölgesine yapılan mikropigmentasyon uygulamasında ise 2 ile 6 yıl içinde solmaktadır. Boyaların kaybolması birden değil, yavaş yavaş solarak gerçekleşmektedir. Nadiren bazı ciltlerde boyalar hiç tutulmayabilir.​

​​​

​

​5. Mikropigmentasyon Sonrası Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar Nelerdir?

​​

• Kalıcı makyajın iyileşme süreci ve deri değiştirme bitene kadar 7-10 gün boyunca bakım yapılmalıdır.

• Pigmentler yüzeyi korumak amaçlı ince bir tabaka kremle kapatılmalıdır. Eğer kişi bunu tüm iyileşme süresi boyunca düzenli olarak yapmazsa pigment kaybından dolayı kalın bir yara izi görülebilir.

• 3 gün uygulama bölgesine su değmemelidir. 2 hafta boyunca Güneşlenmemeli, solaryuma girmemelidir.

• Makyaj uygulaması üzerinde oluşan kabuklar asla koparılmamalıdır.

• Uygulama bölgesine günde 3–4 kez bir hafta boyunca size tavsiye edilen krem sürülmelidir.

• 21 gün bölgeye peeling uygulaması yapılmamalıdır.

​

​

6. Mikropigmentasyon Uygulamasının Riskleri ve Yan Etkileri Nelerdir?

 

• Uygulama yerlerinde morarma, şişlik, kızarıklık, ağrı, hassasiyet, kıl folliküllerinin kabarması (perifolliküler ödem), kaşıntı, deride pullanma, soyulma, kabarcık, yara, kabuklanma, kanama olabilir.

• İğne izleri çizgi tarzında 2-3 gün deride görülebilir.

• İğne yapılan bölgelerde veya genel enfeksiyon oluşabilir.

• İğne yerlerinde morarma, kızarma, küçük kanamalar görülebilir.

• Uygulama yapılan alanda işlem sırasında ve sonrasında 1 haftaya kadar süren ağrı, hassasiyet olabilir.

• Alerjik reaksiyonlar (anafilaksi, ürtiker, nefes darlığı ) ve enfeksiyon nadiren olabilir.

• Tedavisi sonrası ciltte açık veya koyu cilt rengi değişiklikler oluşabilir.

• Bireysel özelliklere bağlı olarak skar veya keloid dokusu şeklinde yara izi görünümü oluşabilir.

• Beklenmeyen bir etki gelişirse lütfen merkezimize başvurunuz.

​​​

​

İŞLEM YAPILACAK KİŞİNİN ONAYI

​

Bu işlem diğer kozmetik uygulamalar gibi yaşamsal öneme sahip değildir. Kozmetik işlemler cildinizde yer alan kırışıklık, çizgilenmeler, lekeler, izler, dövme, kılcal damarlar, saç dökülmesi, sarkmalar, çatlaklar, istenmeyen kıllar, nemsizlik veya hoşa gitmeyen yüz ve vücut görünümleri gibi olumsuzlukları azaltmak için yapılan tıbbi olmayan müdahalelerdir. Tam olarak anlaşılamayan nedenlerden ötürü, işlemin başarısı ve kalıcılığı beklenen sürelerden daha kısa olabilir. Ayrıca uygulamanın sonuçlarıyla ilgili herhangi bir garanti verilemez. Oluşacak yan etkiler merkezimiz tarafından değerlendirilecek ve iyileştirme (reçete düzenleme, tıbbi müdahale, acil müdahale) işlemleri merkezimiz anlaşmalı doktoru tarafından doktorun muayenehanesinde yapılacaktır. İstediğiniz zaman size verilmiş olan merkezimize ait iletişim kanallarından bize ulaşabilirsiniz.

 

• İznim olmaksızın tarafım üzerinde herhangi bir kozmetik müdahale, tıbbi müdahale, tedavi uygulanamayacağı bana anlatıldı ve anladım.

• Yukarıda MİKROPİGMENTASYON uygulaması yapılmadan önce verilmesi gereken bilgileri içeren metni okudum. Uygulanacak yöntemin beklenen etkisini ve risklerini anladım.

• Ayrıca diğer uygulama seçenekleri, muhtemel sonuçları ve riskleri bana anlatıldı ve bu işlem hakkında bana yazılı ve sözlü açıklamalar yapıldı, gerekli uyarılarda bulunuldu ve anladım.

• Uygulanacak olan işlem seçenekleri ile ilgili ve bunların riskleriyle ilgili soru soracak durumda idim. Sorularım ve endişelerim beni tatmin edecek ölçüde tartışıldı ve cevaplandırıldı.

• Bana yapılacak işlemin etkinliğini değerlendirmek amacıyla, işlem öncesinde, sırasında ve sonrasında görsel materyal örnekleri (fotoğraf gibi) alınabileceği ifade edildi ve kabul ettim.

• Bana yapılacak işlem sonucunda hiçbir garanti verilmediğini anladım.

• Bu uygulamayı almam konusunda herhangi zorlayıcı bir davranışla karşılaşmadım.

• Bu koşullarda MİKROPİGMENTASYON  yaptırmayı ve bu uygulama için gerekli maliyeti ödemeyi kendi rızamla kabul ediyorum.

 

UYGULAMA YAPILAN KİŞİNİN

​

Adı ve Soyadı:

Tarih:

İmza:

​

​

UYGULAMA YAPAN KİŞİNİN

​

Adı ve Soyadı:

Tarih:

İmza:

​

​

UYGULAMAYA TANIK OLAN KİŞİNİN

​

Adı ve Soyadı:

Tarih:

İmza:

​

​