SOĞUK LİPOLİZ İŞLEMİ İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU

​

Bu formdaki açıklamaların amacı sizi endişelendirmek için değil, uygulanacak işlemin öncesi - sırası - sonrası ve olası riskleri hakkında bilimsel çerçevede aydınlatmaktır. Lütfen dikkatlice okuyunuz. Soru veya anlamadığınız noktalar varsa, yardım isteyiniz.

​

1. Kişisel Bilgiler

 

Lütfen bu bölümü eksiksizce doldurunuz.

 

Ad:

Soyad:

Doğum Tarihi:

Cinsiyet:

Cep Numarası:

İmza:

 

​

2. Soğuk Lipoliz Uygulaması Nedir ve Ne Amaçla Kullanılır?

 

Soğuk lipoliz, diyet ve spora rağmen zor eriyen vücut bölgelerindeki yağ fazlalıklarının, cerrahi ya da tıbbi müdahale olmaksızın, soğuk lipoliz cihazı ile giderilmesi uygulamasıdır. Soğuk lipoliz uygulamasında cilde koruyucu bir membran örtülür ve cihaz başlığı ile bölgesel yağ fazlalılığı olan yer vakumlanır. Bu işlemin ardından cihaz başlığı ile bölgesel yağ dokusu -3 santigrat derece ile -9 santigrat derece arasında bir değerde dondurulur ve yağ dokusuna hasar verilir. Vakum yapıldığı için yalnızca yağ dokusu dondurulur ve iç organlar bir hasara uğramaz. Cilde özel antifriz içerikli membranlar örtüldüğü için cilt dokusu da hasarlardan korunur. Soğuk lipoliz işleminde donan yağ hücreleri hasar görür ve parçalanır. Bu yağ dokusu yaklaşık 3 ay boyunca dolaşıma katılıp vücudun enerji ihtiyacında kullanılır ve idrar, gaita ve ter yoluyla atılır. Soğuk lipoliz belirli bir bölgedeki yağ dokusuna uygulandığından kilo verme etkisi göstermez. Sıkılaşma etkisi göstermez, yalnızca yağ dokusunu hedef alır. Sıkılaşma ihtiyacı da varsa  soğuk lipoliz sonrası sıkılaşma işlemleri yapılabilir. Uygulama yerindeki yağ dokusunu %30-60 arasında azaltıcı etki gösterir. Karın, yan simitler, sezaryen sonrası alt karın, basen, iç bacak, popo, üst kol, erkekte meme bölgesi ve sırt bölgesindeki diyet ve spora rağmen zor eriyen yağ fazlalıklarının giderilmesinde kullanılır. Soğuk lipolizin etkisi kişiden kişiye değişir ve genel olarak az yağda az erime ve fazla yağda fazla erime görülür. Uygulama öncesinde ve uygulamadan 1 ay sonrasında mezura ile ölçümlerle incelmeniz size bildirilir. Vücut analiz cihazlarıyla da yağ dokusunun azaldığı gösterilebilir. Soğuk lipolizin başarısını artırmak için diyet ve egzersiz yapılması ve bol su içilmesi önerilir. İşlem sonrası iyileşmenin uygun olması durumunda 1 ay sonra aynı bölgeye tekrar soğuk lipoliz uygulanabilir.

 

​

3. Soğuk Lipoliz Öncesinde Dikkat Edilecek Hususlar Nelerdir?

 

Lütfen aşağıdaki soruları eksiksiz olarak yanıtlayınız.

 

1. Uygulama alanında veya vücudunuzda enfeksiyonunuz var mı?          EVET         HAYIR

​

2. Şeker gibi kronik bir hastalığınız var mı?          EVET         HAYIR

​

3. Alerji, bağışıklık sistemi veya romatizmal bir hastalığınız var mı?          EVET         HAYIR

​

4. Bir ameliyat geçirdiniz mi?          EVET         HAYIR

 

5. Aktif bir deri hastalığınız var mı veya uçuk ataklarınız olur mu?          EVET         HAYIR

​

6. Kanamaya yatkınlığınız var mı?          EVET         HAYIR

​

7. Hepatit (HBsAG, HCV) veya AIDS (HIV) pozitifliğiniz var mı?          EVET         HAYIR

​

8. Gebelik riski, gebelik ya da emzirme durumunuz var mı?           EVET         HAYIR

​

9. Son 1 hafta içinde herhangi bir ilaç kullandınız mı?          EVET         HAYIR

​

10. Son 3 gün içinde kan sulandırıcı ilaç (aspirin, kumadin vb) kullandınız mı?          EVET         HAYIR

​

11. Son 1 ay içinde herhangi bir dermatolojik ya da estetik işlem yapıldı mı?          EVET         HAYIR

​

12. Soğuk allerjiniz var mı?         EVET         HAYIR

​

13. Paroksismal noktürnal hematüri rahatsızlığınız var mı?         EVET         HAYIR

​

14. Daha önce bu işlemi yaptırdıysanız herhangi bir olumsuzluk oldu mu?           EVET         HAYIR

​

SORULARA EVET YANITI VERDİĞİNİZDE VEYA SORULAR DIŞINDA AÇIKLAMAK İSTEDİĞİNİZ DURUMLARI AŞAĞIYA YAZINIZ.

​

 

 

 

4. Soğuk Lipoliz Uygulaması Nasıl Yapılır ve Etkisinin Seyri Nasıldır?

​

• Soğuk lipoliz uygulaması sırasında ilk etapta vakum etkisinin yarattığı gerilmeye bağlı hafif bir ağrı duyulabilir. Daha sonra soğuk uygulamasına bağlı olarak da bir ağrı hissedilebilir. Bu ağrılar ortalama 5 dk sonra soğuğa bağlı anestezi etkisi ile geçecektir. Özellikle bazı hassas bölgelerde ve kemik üstü bölgelerde daha fazla ağrı hissedilebilir. Çok rahatsız edici olursa haber vermeniz gerekir. İşlem sonrası donmuş yağ dokusunu dağıtmak ve cildi ısıtmak için elle masaj yapılacaktır. Bu masaj başladığında da bir ağrı duyulabilir. Masaj devam ettikçe ağrı hissi kaybolacaktır. Uygulama bölgesine masaj yapılmadan merkezimizi terk etmemeniz gerekir.

• Soğuk lipoliz uygulaması öncesinde uygulama bölgesinin çapı üç yerden mezura ile ölçülür. İşlemden 1 ay sonra bitince tekrar aynı yerlerden mezura ile ölçülür. İncelmeler 3 ay boyunca devam edecektir. Bu azalma yağ kitlesi fazla olan yerlerde ve kişilerde daha fazla olurken yağ kitlesi az olan yerlerde ve kişilerde daha az olur. Bu yüzden incelme kişiden kişiye ve bölgeden bölgeye değişir.

• Soğuk lipoliz tek seans yapılır ve her 2 başlık için 1 saat süre gerekir. 

• Bu uygulama ile yağ hücreleri hasar görüp ölüm sürecine giderler ve uygulama bölgesindeki yağ hücre sayısını azaltan cerrahi olmayan tek işlemdir.  Kalan yağ hücrelerinin genişlemesi engellenemeyeceği için işlem ile başarı sağlansa da beslenme ve yaşam tarzına bağlı olarak tekrar yağ fazlalıkları oluşabilir.

• Aynı bölgeye tekrar soğuk lipoliz uygulanması için en az 1 ay süre geçmelidir ve bu süre kişiden kişiye değişir. Farklı yerlere istenildiği takdirde tekrar başlık takılabilir. Her işlem sonrası size ne zaman gelmeniz gerektiği söylenebileceği gibi size göre de ayarlayabiliriz.

​​​

​

​5. Soğuk Lipoliz Sonrası Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar Nelerdir?

 

• Uygulama sonrası bol su içilmesi gerekir ve mümkünse diyet yapılması önerilir.

• Uygulama sonrası ilk 3 gün ağır egzersiz önerilmez.

• Uygulama bölgesi 3 hafta güneşten korunmalı ve solaryum gibi işlemler yapılmamalıdır.

• Uygulama bölgesine herhangi bir kozmetik ürün sürülmeden önce merkezimize danışılması gerekir.

• Beklenmeyen bir etki gelişirse lütfen merkezimize başvurunuz.

​

​

6. Soğuk Lipoliz Uygulamasının Riskleri ve Yan Etkileri Nelerdir?

 

• Tüm işlemlerde olduğu gibi bu işlemde de bazı riskler vardır.

• Uygulama yapılan bölgede

  • ​​Kızarıklık (eritem) ya da morluk

  • Uygulama alanında lokal şişlik

  • Kabuklanma

  • Soğuk yanığı oluşabilir.

  • Hissizlik (1 ay kadar sürebilir)

  • Ağrı (1 hafta kadar hafif şekilde sürebilir)

• Uygulama bölgesinde cilt renginde koyulaşma veya açılma oluşabilir.

• Yeterince su tüketimi olmayan kişilerde kolesterol değerlerinde kısmen yükselmeler olabilir.

​

Yukarıda söz edilen yan etkilerin oluşma olasılığı düşüktür. Bu yan etkiler genellikle hassas ciltli kişilerde oluşmaktadır. Bunun yanında kalıcı değillerdir. Yağların atılımı için aşırı olmayan şekilde bol su tüketilmesi tavsiye edilir.

​

​

İŞLEM YAPILACAK KİŞİNİN ONAYI

​

Bu işlem diğer kozmetik uygulamalar gibi yaşamsal öneme sahip değildir. Kozmetik işlemler cildinizde yer alan kırışıklık, çizgilenmeler, lekeler, izler, dövme, kılcal damarlar, saç dökülmesi, sarkmalar, çatlaklar, istenmeyen kıllar, nemsizlik veya hoşa gitmeyen yüz ve vücut görünümleri gibi olumsuzlukları azaltmak için yapılan tıbbi olmayan müdahalelerdir. Tam olarak anlaşılamayan nedenlerden ötürü, işlemin başarısı ve kalıcılığı beklenen sürelerden daha kısa olabilir. Ayrıca uygulamanın sonuçlarıyla ilgili herhangi bir garanti verilemez. Oluşacak yan etkiler merkezimiz tarafından değerlendirilecek ve iyileştirme (reçete düzenleme, tıbbi müdahale, acil müdahale) işlemleri merkezimiz anlaşmalı doktoru tarafından doktorun muayenehanesinde yapılacaktır. İstediğiniz zaman size verilmiş olan merkezimize ait iletişim kanallarından bize ulaşabilirsiniz.

 

• İznim olmaksızın tarafım üzerinde herhangi bir kozmetik müdahale, tıbbi müdahale, tedavi uygulanamayacağı bana anlatıldı ve anladım.

• Yukarıda SOĞUK LİPOLİZ uygulaması yapılmadan önce verilmesi gereken bilgileri içeren metni okudum. Uygulanacak yöntemin beklenen etkisini ve risklerini anladım.

• Ayrıca diğer uygulama seçenekleri, muhtemel sonuçları ve riskleri bana anlatıldı ve bu işlem hakkında bana yazılı ve sözlü açıklamalar yapıldı, gerekli uyarılarda bulunuldu ve anladım.

• Uygulanacak olan işlem seçenekleri ile ilgili ve bunların riskleriyle ilgili soru soracak durumda idim. Sorularım ve endişelerim beni tatmin edecek ölçüde tartışıldı ve cevaplandırıldı.

• Bana yapılacak işlemin etkinliğini değerlendirmek amacıyla, işlem öncesinde, sırasında ve sonrasında görsel materyal örnekleri (fotoğraf gibi) alınabileceği ifade edildi ve kabul ettim.

• Bana yapılacak işlem sonucunda hiçbir garanti verilmediğini anladım.

• Bu uygulamayı almam konusunda herhangi zorlayıcı bir davranışla karşılaşmadım.

• Bu koşullarda SOĞUK LİPOLİZ  yaptırmayı ve bu uygulama için gerekli maliyeti ödemeyi kendi rızamla kabul ediyorum.

 

UYGULAMA YAPILAN KİŞİNİN

​

Adı ve Soyadı:

Tarih:

İmza:

​

​

UYGULAMA YAPAN KİŞİNİN

​

Adı ve Soyadı:

Tarih:

İmza:

​

​

UYGULAMAYA TANIK OLAN KİŞİNİN

​

Adı ve Soyadı:

Tarih:

İmza:

​

​