İĞNELİ EPİLASYON İŞLEMİ İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
Bu formdaki açıklamaların amacı sizi endişelendirmek için değil, uygulanacak işlemin öncesi - sırası - sonrası ve olası riskleri hakkında bilimsel çerçevede aydınlatmaktır. Lütfen dikkatlice okuyunuz. Soru veya anlamadığınız noktalar varsa, yardım isteyiniz.
1. Kişisel Bilgiler
Lütfen bu bölümü eksiksizce doldurunuz.
Ad:
Soyad:
Doğum Tarihi:
Cinsiyet:
Cep Numarası:
İmza:
2. İğneli Epilasyon Uygulaması Nedir ve Ne Amaçla Kullanılır?
İğneli epilasyon, istenmeyen kılların elektrik akımı ile yok edilmesi tedavisidir. Kontrollü elektrik akımının hedefi kıl folikülü hücrelerini tahrip etmesi esasına dayanır. Bu nedenle epilasyonun başarısı kılın rengi ile ilişkili değildir.
3. İğneli Epilasyon Öncesinde Dikkat Edilecek Hususlar Nelerdir?
Lütfen aşağıdaki soruları eksiksiz olarak yanıtlayınız.
1. Uygulama alanında veya vücudunuzda enfeksiyonunuz var mı? EVET HAYIR
2. Şeker gibi kronik bir hastalığınız var mı? EVET HAYIR
3. Alerji, bağışıklık sistemi veya romatizmal bir hastalığınız var mı? EVET HAYIR
4. Bir ameliyat geçirdiniz mi? EVET HAYIR
5. Aktif bir deri hastalığınız var mı veya uçuk ataklarınız olur mu? EVET HAYIR
6. Kanamaya yatkınlığınız var mı? EVET HAYIR
7. Hepatit (HBsAG, HCV) veya AIDS (HIV) pozitifliğiniz var mı? EVET HAYIR
8. Gebelik riski, gebelik ya da emzirme durumunuz var mı? EVET HAYIR
9. Son 1 hafta içinde herhangi bir ilaç kullandınız mı? EVET HAYIR
10. Son 3 gün içinde kan sulandırıcı ilaç (aspirin, kumadin vb) kullandınız mı? EVET HAYIR
11. Son 1 ay içinde herhangi bir dermatolojik ya da estetik işlem yapıldı mı? EVET HAYIR
12. Son birkaç hafta içinde güneş veya solaryum ile bronzlaştınız mı? EVET HAYIR
13. Daha önce bu işlemi yaptırdıysanız herhangi bir olumsuzluk oldu mu? EVET HAYIR
SORULARA EVET YANITI VERDİĞİNİZDE VEYA SORULAR DIŞINDA AÇIKLAMAK İSTEDİĞİNİZ DURUMLARI AŞAĞIYA YAZINIZ.
4. İğneli Epilasyon Uygulaması Nasıl Yapılır ve Etkisinin Seyri Nasıldır?
-
İğneli epilasyon sırasında acı hissi ile karşılaşacaksınız, özellikle bazı hassas bölgelerde daha fazla olabilir. Çok rahatsız edici olursa haber vermeniz gerekir.
-
İğneli epilasyon seanslarına düzenli olarak devam edildiği takdirde kılların çok büyük bir kısmından kurtulmak mümkündür.
-
Çeşitli sebeplere bağlı hormon bozukluğu varsa, iğneli epilasyon başarısı düşük olabilir. Ayrıca iğneli epilasyon sonrası iyi bir başarı sağlandığı halde, sonradan oluşabilecek hormonal dengesizlikler yeniden kıl çıkmasını sağlayabilmektedir.
-
Seans araları ortalama 21 gün olmalıdır, her seans sonrası size ne zaman gelmeniz gerektiği söylenebileceği gibi seanslarınızı size göre de ayarlayabiliriz.
-
Başarılı bir iğneli epilasyon uygulaması için seans sayısı verilemiyor, ardışık çok sayıda seans gerekebilir. Bu değerler ortalama süreler olup kişiye göre uzama gösterebilmektedir.
5. İğneli Epilasyon Sonrası Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar Nelerdir?
-
Uygulama yapılan bölgenin, uygulama sonrası solaryumdan kaçınılmalı ve güneş banyosu yapılmaması gerekmektir.
-
İşlem sonrası 12 saat sıcak duş alınmamalı, ılık su kullanılmalıdır.
-
İşlem sonrası uygulama yapılan bölgeye 7 gün kese yapılmamalıdır.
-
Beklenmeyen bir etki gelişirse lütfen merkezimize başvurunuz.
6. İğneli Epilasyon Uygulamasının Riskleri ve Yan Etkileri Nelerdir?
-
Tüm işlemlerde olduğu gibi bu işlemde de bazı riskler vardır.
-
Uygulama yapılan bölgede
-
Kızarıklık (eritem)
-
Uygulama alanında lokal şişlik
-
Kıl folliküllerinin kabarması (perifolliküler ödem)
-
Kabuklanma
-
Yanık oluşabilir.
-
-
Uygulama bölgesinde cilt renginde koyulaşma veya açılma oluşabilir.
-
Üst dudak uygulamalarında eğer varsa var olan uçukta yayılma olabilir.
Yukarıda söz edilen yan etkilerin oluşma olasılığı düşüktür. Bu yan etkiler genellikle güneşten korunmaya dikkat etmeme, bölgeye uygun olmayan cihaz kullanılması, dozlarının iyi ayarlanmaması sonucu oluşmaktadır. Bunun yanında kalıcı değillerdir.
İŞLEM YAPILACAK KİŞİNİN ONAYI
Bu işlem diğer kozmetik uygulamalar gibi yaşamsal öneme sahip değildir. Kozmetik işlemler cildinizde yer alan kırışıklık, çizgilenmeler, lekeler, izler, dövme, kılcal damarlar, saç dökülmesi, sarkmalar, çatlaklar, istenmeyen kıllar, nemsizlik veya hoşa gitmeyen yüz ve vücut görünümleri gibi olumsuzlukları azaltmak için yapılan tıbbi olmayan müdahalelerdir. Tam olarak anlaşılamayan nedenlerden ötürü, işlemin başarısı ve kalıcılığı beklenen sürelerden daha kısa olabilir. Ayrıca uygulamanın sonuçlarıyla ilgili herhangi bir garanti verilemez. Oluşacak yan etkiler merkezimiz tarafından değerlendirilecek ve iyileştirme (reçete düzenleme, tıbbi müdahale, acil müdahale) işlemleri merkezimiz anlaşmalı doktoru tarafından doktorun muayenehanesinde yapılacaktır. İstediğiniz zaman size verilmiş olan merkezimize ait iletişim kanallarından bize ulaşabilirsiniz.
-
İznim olmaksızın tarafım üzerinde herhangi bir kozmetik müdahale, tıbbi müdahale, tedavi uygulanamayacağı bana anlatıldı ve anladım.
-
Yukarıda İĞNELİ EPİLASYON uygulaması yapılmadan önce verilmesi gereken bilgileri içeren metni okudum. Uygulanacak yöntemin beklenen etkisini ve risklerini anladım.
-
Ayrıca diğer uygulama seçenekleri, muhtemel sonuçları ve riskleri bana anlatıldı ve bu işlem hakkında bana yazılı ve sözlü açıklamalar yapıldı, gerekli uyarılarda bulunuldu ve anladım.
-
Uygulanacak olan işlem seçenekleri ile ilgili ve bunların riskleriyle ilgili soru soracak durumda idim. Sorularım ve endişelerim beni tatmin edecek ölçüde tartışıldı ve cevaplandırıldı.
-
Bana yapılacak işlemin etkinliğini değerlendirmek amacıyla, işlem öncesinde, sırasında ve sonrasında görsel materyal örnekleri (fotoğraf gibi) alınabileceği ifade edildi ve kabul ettim.
-
Bana yapılacak işlem sonucunda hiçbir garanti verilmediğini anladım.
-
Bu uygulamayı almam konusunda herhangi zorlayıcı bir davranışla karşılaşmadım.
-
Bu koşullarda İĞNELİ EPİLASYON yaptırmayı ve bu uygulama için gerekli maliyeti ödemeyi kendi rızamla kabul ediyorum.
UYGULAMA YAPILAN KİŞİNİN
Adı ve Soyadı:
Tarih:
İmza:
UYGULAMA YAPAN KİŞİNİN
Adı ve Soyadı:
Tarih:
İmza:
UYGULAMAYA TANIK OLAN KİŞİNİN
Adı ve Soyadı:
Tarih:
İmza: